様式第１号(第６条関係)

予防接種予診票交付(再交付)申請書

　　　年　　　 月　　　 日
　小美玉市長　殿
【申請者】　住所　小美玉市　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　小美玉市定期予防接種の実施に関する要綱第６条第３項の規定により、予診票の交付(再交付)を次のとおり申請します。
【被接種者氏名】	【生年月日】

年　　月　　日生（　　 歳　　 か月)	
【住所】
　　
小美玉市	
【再交付の理由】
１.	紛失したため　　　　　　　２. 転　入　　　　　　　３. その他	

※該当する予診票の種類に○をご記入ください。
【予防接種の種類】
１．ヒブ　　　　　　　　　( １回・２回・３回・追加 )
２．小児用肺炎球菌　　　　( １回・２回・３回・追加 )
３．ＢＣＧ
４．五種混合　　　　　　　( １回・２回・３回・追加 )
５．不活化ポリオ　　　　　( １回・２回・３回・追加 )
６．麻しん・風しん混合　　( １期・２期 )
７．日本脳炎　　　　　　　( １回・２回・追加・２期 )
８．二種混合
９．水痘　　　　　　　　　( １回・２回 )
１０．子宮頸がん予防　　　　( １回・２回・３回 )
１１．Ｂ型肝炎　　　　　　  ( １回・２回・３回 )
１２．ロタウイルス　　　　　( １回・２回・３回 )
１３．ＲＳウイルス　　　　 （ 出産予定日：　　　年　　　月　　　日 ）
１４．その他	
【市町村確認】
1．母子健康手帳
2．その他(　　　　　　　　　)	【サイン】　　　　　　　　　	

【転入児　市確認欄】	
現在年齢	歳　　か月 	母子カード作成	不要・要（作成日：      　 )	
転入前
健診状況	委託	３～６	９～１１	委託健診　受診票配布	
		未・済	未・済	不要・要(３～６・９～１１)	
	集団	乳児	１歳６か月児	２歳児	３歳児	
		未・済	未・済	未・済	未・済	
今後の対応	不要・要 (　　月に)健診の通知送付 ／ 本日(　　)健診通知手渡し