様式第7号（第12条関係）
　
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定変更認定申請書

　　年　　月　　日小美玉市長　様　　　　　　　　　　　　(保護者)　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　
　次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定の変更認定を申請します。　
申請に係る
児童名	(フリガナ)　	性 別	生 年 月 日	障がい手帳の有無	
	　				
		男・女	年　　月　　日生	有 ・ 無	
住　　所	　	
連 絡 先	℡　	認定証番号	　	
変更認定の
申請理由	□①世帯の状況　　□②利用を希望する期間、施設　
□③税情報等の提供に当たっての署名欄　　□④保育の利用を必要とする理由　
＊①～④で変更申請理由となるものをチェックし、該当箇所のみ記入してください。

　		

①世帯の状況　　
区分	氏　名	児童との続柄	生年月日	性別	職業（勤務先）・通学先	前年度
（当年度分）市町村民税課税の有無	備考	
(個人番号)

)

　

　

児童の世帯数	(フリガナ)　	　	S　
H　
R　	．	．	男・女		有・無	同・別	
																					
													　	S　
H　
R　	．	．	男・女		有・無	同・別	
																					
													　	S　
H　
R　	．	．	男・女		有・無	同・別	
																					
													　	S　
H　
R　	．	．	男・女		有・無	同・別	
																					
													　	S　
H　
R　	．	．	男・女		有・無	同・別	
																					
													　	S　
H　
R　	．	．	男・女		有・無	同・別	
																					
生活保護の適用の有無	適用無し・適用有り（　　　　年　　月　　日保護開始）	
　
②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名　
利用を希望する施設（事業所）名　	第１希望　　　　　　　　　　　　　（希望理由）　	
	第２希望　　　　　　　　　　　　　（希望理由）　	
	第３希望　　　　　　　　　　　　　（希望理由）　	
	第４希望　　　　　　　　　　　　　（希望理由）　	
	第５希望　　　　　　　　　　　　　（希望理由）　	
保育の実施を希望する期間	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日まで	

③税情報等の提供に当たっての同意欄（ただし、市に情報がない場合には課税証明の提出が必要です。）
市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名	
　
④保育の利用を必要とする理由（該当するものにレし、必要事項を記入して下さい。）　
＊保護者の労働又は疾病により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。　
保育の利用を必要とする理由	続柄	理　　由	
	父・(　　)	□就労　　□妊娠出産　　□疾病・障がい　　□介護等　　□災害復旧　　□求職活動　
□就学　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
具体的な状況を記載（勤務先、就労時間・就労日数や疾病の状況など）　	
	母・(　　)	□就労　　□妊娠出産　　□疾病・障がい　　□介護等　　□災害復旧　　□求職活動　
□就学　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
具体的な状況を記載（勤務先、就労時間・就労日数や疾病の状況など）　	
家庭　
の状況	□ひとり親家庭　　・　　□左記以外	
利用の
希望	・利用曜日（　　　曜日～　　　曜日）　　・利用時間（　　：　　から　　：　　まで）	
＊市記載欄　
受付年月日	　　　　年　　月　　日		
認定の可否	認定者番号	認定区分等	
可・否（否とする理由）　
　
　　　年　　月　　日認定	　	□1号　□2号　□3号
（□標　□短）	
支給の可否	支給（利用）期間	
可・否（否とする理由）　
　
［□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型］　	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
入所施設（事業者）名	
□認定こども園（□連　 □幼(□幼 □保)　□保（□保 □幼）　□地（□幼 □保））
□幼稚園　　□保育園　　□地域型（□小 □家 □居 □事）	
備　考